Papilom inversat, Alte tipuri de cancer nazal si al sinusurilor paranazale includ:

Papilom sinusal

A sphenoidal sinus origin of the tumor is rare. We present the therapeutic management of a patient initially diagnosed with inverted papilloma, originating in the left sphenoid sinus, that subsequently maligned.

Displazia fibroasă

We emphasize a few particularities of the endoscopic endonasal approach: timing of papilom sinusal surgery, anatomical and surgical risk elements, complete resection difficulties. Keywords malignized inverted papilloma, sphenoid sinus, endoscopic surgery Rezumat Papilomul inversat este o formă de tumoră benignă nazosi­nu­sa­lă, având drept caracteristici evoluţia locală agresivă, ten­din­ţa la recidivă şi un risc important de transformare malignă.

Originea tumorii la ni­velul sinusului sfenoid este şi mai rară. Este prezentată conduita terapeutică urmată în cazul unui pacient diagnosticat iniţial cu papilom inversat cu origine la nivelul sinusului sfenoid stâng, ulterior malignizat, punând accentul pe câteva particularităţi ale abordului chirurgical endoscopic endonazal — moment operator, elemente de risc anatomochirurgical, dificultatea obţinerii unei rezecţii complete.

Este cel mai întâlnit între 50 şi 70 de ani, fiind de ori mai frecvent în rândul bărbaţilor 3. Deşi etiologia papiloamelor inversate rămâne incertă, există papilom sinusal serie de factori presupuşi a fi implicaţi în acest proces, printre care: papilom sinusal papilomatozei umane, virusul Epstein-Barr, afecţiuni inflamatorii cronice rinosinusale, proliferarea polipilor nazali, mediul poluat şi factori alergeni.

Dureri sau leziuni la nivelul palatului moale Probleme de vedere Dificultate de deschidere a gurii Factori de risc Factorii care pot crește riscul de aparitie a unei tumori nazale și paranazale includ: Fumatul Poluarea aerului Expunere pe termen lung la substanțe chimice și iritanți la locul de muncă, cum ar fi rumegusul, vaporii formaldehidei, praful din făină, crom și nichel, etc. Infecție papilom sinusal virusul papilomavirus uman HPVcare este o infecție comună cu transmitere sexuală Profilaxie Pentru a reduce riscul de tumori nazale și paranazale, puteți: Renunța la fumat. Dacă nu fumezi, nu începe. Protejați-vă la locul de muncă.

La fel ca în papilom sinusal altor tumori de la nivelul capului şi al gâtului, fumatul a fost identificat ca presupus factor de risc 4. Referitor la virusul papilomatozei umane, a fost identificată prezenţa atât a unor subtipuri cu risc crescut de malignizare, 16 şi 18 5cât şi a unor subtipuri cu risc scăzut de malignizare, 6 şi 11 6. Încă de la descrierea lor de către Ward et al. Acestea au un aspect histopatologic particular, denumirea lor provenind de la modul de proliferare celulară spre interior, către osul subiacent, cu invaginări epiteliale în corion, membrana bazală rămânând intactă.

Epiteliul respirator hiperplaziat se transformă progresiv în epiteliu epidermoid stratificat.

papilom sinusal

Papilomul inversat reprezintă unul dintre cele trei tipuri de papiloame schneideriene, papilom sinusal două fiind cele oncocitice celule cilindrice, papilom columnar şi exofitice papilom fungiform, septal, scuamos 7.

Se prezintă de regulă ca o masă polipoidă, neregulată, friabilă, de culoare roz-gri, ce sângerează uşor la atingere 8. Originea formaţiunii tumorale se găseşte în cele mai multe cazuri papilom sinusal nivelul peretelui lateral nazal, al infundibulului etmoidal şi la nivelul sinusului etmoidal, prezentând ulterior o extensie variabilă către sinusul maxilar, sinusul sfenoid sau regiunea sinusului frontal.

Sinusul sfenoid, ca loc de origine al tumorii, este extrem de rar întâlnit comparativ cu alte localizări nazosinusale. Primul caz de papilom inversat sfenoidal a fost descris de John et al.

Tumori benigne de sinusuri - Dr. Bogdan Mocanu Papilom inversat

Din punct de vedere clinic, papilom sinusal prezintă, de cele mai multe ori, un sindrom cronic de obstrucţie nazală unilaterală, cu papilom sinusal progresivă, alături de semne şi simptome inconstante, cum ar fi: rinoreea, sindromul algic craniofacial, epistaxisul unilateral, anosmia, epifora şi rinosinuzita recurentă. În localizarea sfenoidală, simptomatologia este nespecifică, reprezentată în principal de cefalee, dar şi de tulburări vizuale, iar prin afectarea trompei lui Eustachio se asociază şi hipoacuzie de transmisie unilaterală.

În vederea stabilirii diagnosticului sunt obligatorii examenul endoscopic nazal pentru evidenţierea leziunii şi a topografiei acesteia, precum şi examenul imagistic CT şi RMNcu secţiuni coronale, axiale şi sagitale, ce evidenţiază extensia tumorii, distrucţia osoasă şi raporturile cu elementele anatomice învecinate Invazia în orbită sau în baza craniului are un prognostic rezervat Diagnosticul de certitudine este stabilit numai pe baza examenului anatomopatologic, urmat de testele imunohistochimice, pentru a putea confirma sau exclude o eventuală transformare malignă.

Diagnosticul diferenţial se face cu polipoza nazală, polipii sinusocoanali, displazia fibroasă, granulomul cu celule gigante, rinosinuzitele papilom sinusal şi cronice şi alte neoplazii Managementul terapeutic include tratamentul chirurgical ca monoterapie, precum şi tratamentul chirurgical combinat cu chimioterapia şi radioterapia, în cazul transformării maligne.

Chirurgia reprezintă principalul mijloc terapeutic şi se poate realiza pe cale clasică, endoscopică sau prin tehnici combinate. Dacă până în urmă cu de papilom sinusal abordul chirurgical pe cale externă era singurul posibil, progresul tehnologic important din ultimele decenii a făcut posibilă dezvoltarea pe scară largă a tehnicilor chirurgicale endoscopice rinosinusale şi a abordului endoscopic transnazal.

Acesta înlătură mult din inconvenientele estetice, funcţionale sau legate de costuri, oferind şi un timp mai scurt de recuperare postoperatorie comparativ cu tehnicile externe Există chiar o tendinţă pe plan mondial de a considera chirurgia endoscopică ca fiind standardul de aur în tratamentul papiloamelor inversate, chiar şi în cazul stadiilor avansate de boală, al recurenţelor sau al recidivelor.

papilom sinusal

Figura 1. Aspect CT nazosinusal iniţial Figura 2. Aspect CT nazosinusal post-tratament oncologic Figura 3. Aspect endoscopic al formaţiunii tumorale nazale stângi Vom exemplifica cele spuse mai sus cu un caz clinic al unui pacient de sex masculin, în vârstă de 54 de ani, diagnosticat cu papilom inversat malignizat nazosinusal stâng.

Acesta a efectuat o primă biopsie, rezultatul fiind de papilom inversat. Pacientul a repetat biopsia la 9 luni, rezultatul fiind de carcinom scuamos necheratinizant, de tip papilar, aspect confirmat şi de testele imunohistochimice.

papilom sinusal

Examenul clinic ORL şi endoscopic nazal a evidenţiat o formaţiune tumorală vegetantă, sângerândă, pulsatilă, localizată la nivelul fosei nazale stângi, etmoidului posterior şi al sinusului sfenoidal stâng. Extensia locoregională a tumorii, raportul cu importante elemente de risc şi structuri cu risc vital, alături de caracterul pulsatil şi sângerând al tumorii ne-au determinat să temporizăm intervenţia chirurgicală şi să îndrumăm pacientul către serviciul oncologic.

Papilom inversat malignizat cu origine sfenoidală – management terapeutic

Acesta a efectuat trei cure de polichimioterapie. Evoluţia papilom sinusal fost una favorabilă, reevaluarea clinicoimagistică arătând reducerea importantă în dimensiuni a formaţiunii tumorale.

În acest moment ne-am hotărât să papilom sinusal o intervenţie chirurgicală prin abord endoscopic endonazal, cu scopul ablaţiei formaţiunii tumorale nazo-sinusale restante. S-au realizat etmoidectomie stângă şi sfenoidotomie stângă, cu îndepărtarea completă în limite macroscopice a tumorii de la acest nivel, precum şi de la nivelul fosei nazale stângi.

Fragmentele tumorale s-au trimis la examen histopatologic, confirmându-se diagnosticul de carcinom scuamos necheratinizant. După doi ani de la intervenţia chirurgicală, pacientul revine în clinică. Examenul clinic ORL şi endoscopic nazal evidenţiază o formaţiune tumorală infiltrovegetantă de consistenţă moale, uşor sângerândă la atingere, care ocupă jumătatea posterioară a fosei nazale stângi.

Examenul imagistic CT papilom sinusal evidenţiază o masă tisulară neregulată, iodofilă, la nivelul sinusului sfenoid de partea stângă, cu extensie spre papilom sinusal nazală stângă, fără procese de distrucţie la papilom sinusal pereţilor osoşi.

Se decide efectuarea unei intervenţii chirurgicale pe cale endoscopică. Se practică într-un prim timp rezecţia piecemeal a formaţiunii tumorale nazale, cu trimiterea fragmentelor la examenul histopatologic. La nivelul ostiumului sfenoidal stâng deschis în timpul intervenţiei chirurgicale precedente se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale care ocupă o mare parte din sinus, fiind însoţită de secreţii mucopurulente în cantitate medie.

Se practică cura chirurgicală endoscopică a sinuzitei sfenoidale stângi de însoţire, urmată de rezecţia piecemeal a formaţiunii tumorale sfenoidale stângi.

Papilomul invertit

Se practică lărgirea către inferior a papilom sinusal sfenoidal, utilizând pensa Stammberger Punch, se interceptează ramura septală a arterei sfenopalatine stângi, care se cauterizează folosind cauterul monopolar cu aspiraţie. Papilom sinusal constată originea formaţiunii tumorale la nivelul peretelui lateral sfenoidal stâng. Utilizând freza chirurgicală, se lărgeşte către lateral atât cât este posibil ostiumul natural al sinusului sfenoid. Cu ajutorul tijei endoscopice de 70° şi folosind instrumentar angulat adecvat de lucru chiurete, decolatoare, aspiratoare se decolează cu dificultate formaţiunea tumorală de pe peretele lateral sfenoidal, în special de la nivelul recesului carotico-optic stâng.

papilom sinusal

Se ablează fragmentele tumorale de la acest nivel, împreună cu mare parte din mucoasa subiacentă. Fragmentele rezecate se trimit la examenul histopatologic. Se recoltează separat un fragment de mucoasă de la nivelul recesului carotico-optic stâng, care se trimite la papilom sinusal anatomopatologic, ca margine de siguranţă. Se cauterizează mucoasa restantă de la nivelul recesului carotico-optic stâng.

Figura 4. Aspect CT al formaţiunii tumorale Figura 5. Formaţiunea tumorală nazală excizată Figura 6. Formaţiunea tumorală sfenoidală stângă Figura 7. Aspect endoscopic al sinusului sfenoid stâng larg deschis Controlul endoscopic cu tija de 0° şi de papilom sinusal a cavităţii endosinusale sfenoidale stângi nu evidenţiază macroscopic restanţă tumorală la acest nivel.

Se aplică gelaspon la nivelul sinusului sfenoid stâng şi al ramurii septale a arterei sfenopalatine stângi, care a fost cauterizată. Se practică tamponamentul nazal anterior cu Merocell la nivelul fosei nazale stângi. Rezultatul examenului histopatologic este de papilom inversat, cu zone de displazie moderată atât pentru formaţiunea tumorală nazosinusală stângă, cât şi pentru fragmentul de mucoasă recoltat de la nivelul recesului carotico-optic stâng.

Genotiparea infecţiei HPV din materialul patologic inclus în parafină nu evidenţiază prezenţa ADN-ului papilom sinusal pentru niciuna dintre tulpinile testate.

Papilom inversat

Controlul papilom sinusal efectuat la două luni de la intervenţia chirurgicală evidenţiază la examenul endoscopic nazal epitelizarea completă a cavităţii sinusale sfenoidale stângi, fără semne de restanţă tumorală la acest nivel. Discuţie O documentare riguroasă şi o evaluare exactă privind extensia locoregională a bolii sunt foarte importante pentru stabilirea managementului terapeutic optim al papiloamelor inversate nazosinusale.

papilom sinusal

În cazul unei transformări maligne a papilomului inversat este obligatorie realizarea atât a unui examen CT, cât şi a unui examen RMN pentru obţinerea unor informaţii corecte şi complete.

În acest caz, decizia terapeutică este stabilită de către o echipă multidisciplinară, în cadrul unei comisii oncologice. Managementul terapeutic în cazul papilom sinusal intervenţii chirurgicale s-a dovedit eficient pe termen scurt şi mediu, tratamentul oncologic efectuat determinând reducerea importantă în dimensiuni a tumorii şi permiţând apoi o intervenţie chirurgicală pe cale endoscopică, cu papilom sinusal în totalitate în limite macroscopice a formaţiunii tumorale restante, cu minimizarea riscului operator.

Pacientul a fost dispensarizat activ, dar la doi ani de la intervenţia chirurgicală a apărut recidiva tumorală.

Prin numeroase studii a fost identificată prezența virusului papiloma uman în mostrele de papilom invertit hibridizate in situ cu sonde de ARN specific subtipurilor virale HPV 6, 11, 16 și La nivelul tumorilor papilare benigne au fost identificate subtipurile 6 și 11, pe când subtipurile 16 și 18 au papilom sinusal asociate cu degenerarea malignă. Astfel se demonstrează că prezența HPV determină o modificare a comportamentului biologic al tumorii.

A doua intervenţie chirurgicală a comportat riscuri şi dificultăţi mult mai mari, din cauza localizării formaţiunii tumorale şi mai ales a originii acesteia, la nivelul peretelui lateral sfenoidal stâng.

S-a reuşit cu mare dificultate ablaţia ei de la acest nivel, şi mai ales îndepărtarea resturilor tumorale din zona recesului carotico-optic.

Odată cu formaţiunea tumorală s-a îndepărtat şi mucoasa subiacentă de la acest nivel.